PEF - expiratoire piekflow
De expiratoire piekflow (PEF) is de maximale volumestroom die ontstaat tijdens een zo krachtig mogelijk uitgevoerde uitademing begonnen na een maximaal diepe inademing (ref. 1). Wordt de manoeuvre zonder pauze uitgevoerd onmiddellijk na de diepe inademing, dan is de PEF beduidend groter dan indien werd gepauzeerd (ref. 2). In tegenstelling tot wat algemeen wordt aangenomen is de PEF niet inspanningsafhankelijk: bij voldoende krachtig uitgevoerde manoeuvre wordt bij de meeste personen de PEF bepaald door stroombeperking in centrale, mogelijk ook in meer perifere luchtwegen (ref. 3).
- Rapporteer de grootste waarde van 3 goed uitgevoerde manoeuvres, d.w.z. waarbij het verschil tussen de grootste twee van drie goed uitgevoerde bepalingen minder dan 40 L/min bedraagt; is het verschil groter, laat dan nog maximaal 2 pogingen uitvoeren. Verschillen de twee grootste waarden dan nog > 40 L/min, noteer dan naast de grootste geproduceerde PEF dat geen reproduceerbare waarden werden verkregen.
- De dagelijkse variabiliteit in PEF is groter bij astmatici dan bij gezonden, en kan goed worden gebruikt om de activiteit van het ziekteproces te bewaken. Daartoe wordt dagelijks tenminste bij het opstaan, omstreeks 12 uur en voor het slapen gaan de PEF gemeten, en de variabiliteit uitgedrukt als de ratio van het verschil tussen de hoogste en laagste waarde gedeeld door het gemiddelde van alle waarden. Een verbetering of verslechtering van het niveau van PEF, van de variabiliteit, of van beiden, duidt dan op verbetering c.q. verslechtering van het astma. Bij niet-astmatici is de variabiliteit < 20% bij volwassenen, < 31% bij kinderen (ref. 4); door toepassing bij sterke verdenking op astma zal het aantal vals-negatieve bevindingen sterk afnemen.
- Vergelijking van de verkregen waarden met referentiewaarden ter opsporing van ziekte is van beperkte waarde. De variabiliteit tussen gezonde personen is daarvoor te groot, zodat een waarde in het “normale bereik” luchtwegobstructie allerminst uitsluit.
- De beste referentiewaarde voor een persoon is de maximale waarde die deze persoon in een klinisch goede fase bereikte.
- Bij ernstig obstructieve longziekten draagt de snelle en uitgebreide compressie van luchtwegen belangrijk bij aan de gasstroom uit de longen (ref. 5), zodat op basis van de PEF de mate van luchtwegobstructie kan worden onderschat.
- De PEF wordt niet vaak gebruikt om het effect van een bronchusverwijdend medicament te onderzoeken. Een toename van de PEF met 60 L/min werd bij volwassenen als een significante verbetering beschouwd,
maar recent werd geadviseerd PEF niet voor het beoordelen hiervan toe te passen (ref. 6). Een te lage PEF ontstaat bij:
- obstructieve longaandoeningen
- onvoldoende medewerking
- voorafgaande inademing niet tot aan totale long capaciteit
- onvoldoende expansiemogelijkheid thorax (stijve thorax, spier, neurogeen, etc.).
De oorspronkelijke peak flow meter was niet voldoende nauwkeurig geijkt, zodat te hoog werd aangewezen in het midden van het meetbereik; echter, de fouten zijn wisselend over het hele meetbereik (ref. 7). Dit heeft gevolgen voor metingen van de binnendags-variabiliteit in PEF bij astmapatiënten, een criterium dat voor diagnostische en behandelingsdoeleinden bij astma wordt gebruikt. Door de European Commission werd in 2004 standaard EN 13826 voor PEF meters voorgeschreven. Omdat alle Europese lidstaten deze standaard voor 2005 moeten implementeren, kan het beste de overgang naar de nieuwe meters (met een CE merk) direct worden doorgevoerd: het gebruik van meters met verschillende schalen leidt alleen tot verwarring en problemen bij de behandeling. Zolang er nog oude en nieuwe meters worden gebruikt kan ook het beste worden genoteerd met welk soort apparaat de PEF werd gemeten.
Voorspelde waarden voor PEF werden verkregen met meters met de 'oude' schaal. De meeste gebruikte voorspellingen zijn die van Nunn and Gregg, en deze kunnen naar de nieuwe schaal worden aangepast (ref. 7).
| Ref. 1 - Definitie van peak flow | |
| Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I, Miller MR, Pedersen OF. Peak expiratory flow. Conclusions and recommendations of a working party of the European Respiratory Society. Eur Respir J 1997; 10 suppl 24: 2S-8S. | |
| Ref. 2 - Grotere PEF zonder pauze op niveau TLC | |
| 1 | D’Angelo E, Prandi E, Marazzini L, Milic-Emili J. Dependence of maximal flow-volume curve on time course of preceding inspiration in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 1581-1586. |
| 2 | Kano S, Burton DL, Lanteri CJ, Sly PD. Determination of peak expiratory flow. Eur Respir J 1993; 6: 1347-1352. |
| Ref. 3 - PEF is inspanningsafhankelijk | |
| Pedersen OF, Brackel HJL, Bogaard JM, Kerrebijn KF. Wave-speed-determined flow limitation at peak flow in normal and asthmatic subjects. J Appl Physiol 1997; 83: 1721-1732. | |
| Ref. 4 - Variabiliteit in PEF | |
| 1 | Quackenboss JJ, Lebowitz MD, Krzyzanowski M. The normal range of diurnal changes in peak expiratory flow rates: relationship to symptoms and respiratory disease. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 323-330. |
| 2 | Higgins BG, Britton JR, Chinn S, Jones TD, Jenkinson D, Burney PGJ, Tattersfield AE. The distribution of peak expiratory flow variability in a population sample. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 1368-1372. |
| Ref. 5 - Grotere PEF door dynamische luchtwegcompressie | |
| 1 | Tammeling GJ, Berg WC, Sluiter HJ. Estimation of the extrathoracic collapse of the intrathoracic airways. A comparative study of the value of forced expirograms and flow-volume curves in health and in obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1969; 93: 238-250. |
| 2 | Knudson RH, Mead J, Knudson DE. Contribution of airway collapse to supramaximal expiratory flows. J Appl Physiol 1974; 36: 643-667. |
| Ref. 6 - PEF en bronchusverwijding | |
| 1 | Dekker FW, Schrier AC, Sterk PJ, Dijkman JH. Validity of peak expiratory flow measurement in assessing reversibility of airflow obstruction. Thorax 1992; 47: 162-166. |
| 2 | Thiadens HA, de Bock GH, van Houwelingen JC, Dekker FW, de Waal MWM, Springer MP, Postma DS. Can peak expiratory flow measurements reliably identify the presence of airway obstruction and bronchodilator response as assessed by FEV1 in primary care patients presenting with a persistent cough? Thorax 1999; 54: 1055-1060. |
| Ref. 7 - Gebruik van peak flow meters en schaalproblemen | |
| 1 | Miller MR. Peak expiratory flow meters. |
| 2 | Miller MR. Peak expiratory flow meter scale changes: implications for patients and health professionals. Ariways J 2004; 2: 80-82. |
Aanbevolen procedures
- Quanjer PhH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J 1993; 6 suppl. 16: 5-40.
- American Thoracic Society. Standardization of spirometry: 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1107-1136.
- Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I, Miller MR, Pedersen OF. Peak expiratory flow. Conclusions and recommendations of a working party of the European Respiratory Society. Eur Respir J 1997; 10 suppl 24: 2S-8S.
- Miller MR et al. Standardisation of spirometry. ATS/ERS task force: standardisation of lung function testing. Eur Respir J 2005; 26: 319-338.