Goede en slechte manoeuvres herkennen
| Goede manoeuvres worden gekenmerkt door: | |
| • | er lijkt maximale inspanning geleverd te zijn, de start van de geforceerde uitademing is op het niveau van maximale inademing |
| • | de geforceerde uitademing is zonder aarzeling en explosief, met een snelle stijging tot de PEF, begonnen en tot het einde van de FVC zonder onderbreking volgehouden |
| • | er werd tijdens de manoeuvre niet gehoest, niet gestopt met de uitademing (en evt. weer ingeademd), het ging om een vloeiende uitademing tot het niveau van het residuale volume |
| • | er waren geen aanwijzingen voor lekkage langs het mondstuk |
| • | geen aanwijzing dat op een flexibel mondstuk werd gebeten, de tong voor het mondstuk zat, of dat een slecht passend gebit het mondstuk obstrueerde |
U dient, om deze zaken vast te stellen, ook tijdens het bedienen van de apparatuur en uw enthousiaste aanmoedigingen van de patiënt deze te observeren om onbevredigende manoeuvres op te sporen
Inspectie van flow-volume curven levert belangrijke informatie op over de kwaliteit van de manoeuvre: reproduceerbare vorm, scherpe piek, ononderbroken uitademing, complete uitademing zoals blijkt uit een geleidelijk afname van de volumestroom tot nul i.p.v. plotseling afbreken. Pijn, stress incontinentie en onbegrip kunnen tot slecht uitgevoerde manoeuvres leiden.
| Criteria voor reproduceerbare waarden van FEV1 en FVC zijn volgens ATS/ERS (ref. 1): | |
| • | Rapporteer de grootste FEV1 en FVC van 3 technisch goed uitgevoerde FVC manoeuvres; de waarden hoeven niet afkomstig te zijn van dezelfde manoeuvre. |
| • | Het door terugextrapolatie berekende volume moet kleiner zijn dan 150 mL of 5% van de FVC, de grootste van de twee. |
| • | Zowel het FEV1 als de FVC die gekozen zijn mogen niet meer dan 150 mL (100 mL als de FVC 1.0 L of minder is) van één na grootste FEV1 en FVC verschillen. Is het verschil groter, dan moeten tot maximaal 8 manoeuvres worden uitgevoerd (ref. 2). |
| • | Zijn meer dan 8 manoeuvres nodig om aan de criteria te voldoen, rapporteer dan de grootste FEV1 en FVC met de notitie dat het niet mogelijk was reproduceerbare resultaten te verkrijgen. |
| ATS/ERS (ref. 1) aanbevelingen: | |
| FVC minimale duur | 6 s, (3 s voor kinderen) of een plateau in de volume-tijd curve. Patiënt kan niet of moet niet verder uitademen. |
| FVC 'end of test' criteria | • patiënt kan niet of moet niet verder uitademen, of • de volume-tijd curve laat duidelijk plateau zien, of • de geforceerde uitademing heeft voldoende lang geduurd |
| FVC maximum aantal manoeuvres | 8, zowel bij volwassenen als kinderen |
| FVC manoeuvre: geen van de volgende criteria is van toepassing | • onbevredigende start van de geforceerde uitademing • teruggeëxtrapoleerde volume meer dan 5% of FVC of 150 mL, de grootste hiervan • hoesten dat van invloed was op de meting van FEV1 en/of FVC • voortijdig beëindigen van de uitademing • Valsalva manoeuvre • een lek • een geobstrueerd mondstuk, geen afsluiten glottis • geen maximale inspanning gedurende gehele manoeuvre |
| FVC en FEV1 reproducerbaareid | de grootste en op één na grootste FVC en/of FEV1 mogen niet meer dan 200 mL verschillen |
In plaats van kwaliteitscontrole achteraf is het beter om 'on-line' terugkoppeling te hebben over de kwaliteit van geforceerde expiratoire manoeuvres. De criteria die werden ontwikkeld door Enright c.s. (ref. 1) zijn reeds met succes toegepast in zeer grote onderzoeken. Zij zijn als volgt:
| Kwaliteit FVC manoeuvre | |
| Boodschap | Criterium |
| Direct hard uitblazen | teruggeëxtrapoleerd volume > 5% van FVC en > 150 mL |
| Harder uitblazen in begin | tijd tot PEF > 85 ms |
| Vermijd hoesten | 50% afname in flow in eerste seconde |
| Langer uitademen | duur FVC manoeuvre < 6 s (zie ook) |
| Tot einde blijven uitademen | flow > 0.2 L/s binnen 20 mL van eindpunt FVC |
| Reproduceerbaarheidscriteria | |
| verschil laatste manoeuvre ten opzichte van grootste waarde van enige andere manoeuvre tijdens het onderzoek: | |
| Harder uitademen | PEF > 10% |
| Dieper inademen | FVC > 200 mL en > 5% grootste FVC |
| Harder uitademen | FEV1 > 100 mL en > 5% grootste FEV1 |
De NLHEP (ref. 1) heeft een recentere aanbeveling. Deze is speciaal ontwikkeld voor spirometrisch onderzoek in de eerste lijn uitgevoerd bij rokers van 45 jaar of ouder. Deze aanbeveling is dus niet gericht op jongere personen en werd vooral met het oog op het opsporen van COPD ontwikkeld. De NLHEP groep is er voor om de FEV6 te gebruiken in plaats van de FVC; dit idee wordt weinig ondersteund. Met het oog daarop zijn er hieronder twee kleine veranderingen in de NLHEP aanbevelingen gedaan waardoor zij geschikter zijn voor algemeen gebruik, inclusief klinische toepassing.
| Kwaliteit FVC manoeuvre (ref. 1-3) | |
| Boodschap | Criterium |
| Direct hard uitblazen | teruggeëxtrapoleerd volume > 150 mL |
| In begin harder uitademen | tijd tot PEF > 120 ms |
| Langer uitademen | toename uitgeademd volume tijdens laatste 0.5 s > 100 mL, en tijd FVC manoeuvre < 2 s (zie ook) |
| In begin harder uitademen | PEF verschillen > 1.0 L/s, |
| Dieper inademen | FVC waarden verschillen > 150 mL |
| Er wordt slechts één boodschap getoond, en wel op basis van bovenstaand prioriteitenlijstje | |
| Goed onderzoek | Nadat 2 acceptabele manoeuvres aan de eisen voldoen |
| Code kwaliteitscontrole (ref. 1-3) | |
A |
tenminste twee acceptabele manoeuvres waarvan de twee grootste FEV1 waarden hoogstens 100 mL verschillen |
B |
tenminste twee acceptabele manoeuvres waarvan de twee grootste FEV1 waarden 101 tot 150 mL verschillen |
C |
tenminste twee acceptabele manoeuvres waarvan de twee grootste FEV1 waarden 151 tot 200 mL verschillen |
D |
slechts één acceptabele manoeuvre, of meer dan een, maar de FEV1 waarden verschillen > 200 mL (geen interpretatie) |
F |
geen acceptabele manoeuvres (geen interpretatie) |
Bovenstaande criteria zijn ontworpen voor toepassing op volwassenen. Enright et al. hebben onderzocht waaraan spirometrisch onderzoek bij kinderen van 9-18 jaar dient te voldoen:
Criteria voor spirometrisch onderzoek voor leeftijd 9-18 jr (ref. 1-4) |
|
| Teruggeëxtrapoleerd volume | < 5% van de FVC |
| tijd tot PEF | < 160 ms |
| volumeverandering in laatste 2 s | < 60 mL* |
| tijd FVC manoeuvre | > 6 s |
| verschil grootste en op één na grootste FVC | < 200 mL en < 5% |
| verschil grootste en op één na grootste FEV1 | < 200 mL en < 5% |
| verschil grootste en op één na grootste PEF | < 1 L/s en < 15% |
* Deze eis is mogelijk niet van toepassing op kinderen met luchtwegobstructie of bij meting met een flow-sensor |
|
| Ref. 1 - Kwaliteitscriteria | |
| 1 | Quanjer PhH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J 1993; 6 suppl. 16: 5-40. |
| 2 | American Thoracic Society. Standardization of spirometry. 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1107-1136. |
| 3 | Enright PL, Johnson LR, Connett JE, Voelker H, Buist AS. Spirometry in the Lung Health Study. 1. Methods and quality control. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 1215-1223. |
| 4 | Enright PL, Linn WS, Avol EL, Margolis HG, Gong H, Peters JM. Quality of spirometry test performance in children and adolescents. Experience in a large field study. Chest 2000; 118:665-671. |
| 5 | Ferguson GT, Enright PL, Buist AS, Higgins MW. Office spirometry for lung health assessment in adults. A consensus statement from the National Lung Health Education Program. Chest 2000; 117: 1146-1161. |
| 6 | Miller MR et al. Standardisation of spirometry. ATS/ERS task force: standardisation of lung function testing. Eur Respir J 2005; 26: 319-338. |
Ref. 2 -Als 8 manoeuvres nog geen FVC of FEV1 hebben opgeleverd die aan kwaliteitseisen voldoet, dan hebben nog meer manoeuvres geen zin: |
|
| 1 | Ferris BG Jr, Speizer FE, Bishop Y, Prang G, Weener J. Spirometry for an epidemiologic study: deriving optimum summary statistics for each subject. Bull Europ Physiopathol Respir 1978; 14: 145-166. |
| 2 | Kanner RE, Schenker MB, Munoz A, Speizer FE. Spirometry in children: methodology for obtaining optimal results for clinical and epidemiological studies. Am Rev Respir Dis 1983; 127: 720-724. |